DR, SORIANO PA
El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es un desorden neurobiológico atribuido a un retraso en el desarrollo de circuitos cerebrales impactando en las funciones ejecutivas prefrontales (inhibición y autocontrol). Se caracteriza por falta de atención, hiperactividad e impulsividad; puede manifestarse en 3 subtipos y favorece un deterioro significativo de las habilidades del niño para su adecuado desempeño tanto académico como con su entorno social (1).
El TDAH es un trastorno universal con una mayor prevalencia en la niñez. En Estados Unidos afecta del 6 al 10% de la población infantil, con una mayor frecuencia en varones con una relación de 4:1 a 9:1. Persiste en la adolescencia en aproximadamente el 80% de los casos y se reporta que 4-5% de los adultos lo padecen (1,2). La prevalencia en México es desconocida pero es probable que sea similar.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en una detallada historia clínica obtenida con el paciente, padres y maestros. El objetivo de la investigación diagnóstica es determinar si el paciente cumple con los criterios diagnósticos para TDAH de acuerdo al Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales IV (DSM IV) (tabla 1) que consiste en: 1) pacientes que presentan un número mínimo de síntomas de inatención (6 de 9) y/o hiperactividad; 2) dichos síntomas tiene que haber iniciado antes de los 7 años de edad; 3) el deterioro ocasionado por los síntomas debe estar presente al menos en 2 sitios diferentes, por ejemplo, en la escuela y en el hogar; 4) los síntomas deterioran el funcionamiento de la vida cotidiana, y 5) los síntomas deben estar presentes por al menos 6 meses (3). Es necesario también excluir otros procesos psiquiátricos que puedan presentar un cuadro clínico similar.
El TDAH es una entidad diagnóstica dinámica que cambia con la edad. El tipo hiperactivo/impulsivo aparece a más temprana edad que el tipo combinado, y significativamente más temprano que el tipo inatento. Un niño con TDAH al evolucionar hacia la adolescencia manifiesta un cambio en sus síntomas: la hiperactividad tiende a disminuir predominando ahora la inatención; el adolescente puede parecer aburrido o impaciente y los jóvenes más apacibles pueden ser considerados flojos o poco motivados; el adolescente puede parecer malhumorado, melancólico o poco comunicativo (3,4).
El diagnóstico de TDAH en niñas es usualmente más tardío y predomina el tipo inatento. Las niñas presentan menos conductas disruptivas pero manifiestan más trastornos emocionales con altos porcentajes de depresión, baja autoestima, y un pobre sentido del autocontrol, así como deterioro de las funciones ejecutivas prefrontales (3,4).
Es poco común encontrar a un niño con TDAH aislado. El TDAH está asociado (5) en un porcentaje elevado con diversos trastornos psiquiátricos: trastorno de conducta (30-60%), trastorno oposicionista desafiante (40-60%), trastorno depresivo (20-25%), trastorno bipolar (11%), trastorno de ansiedad (15-20%), síndrome de Tourette (15-30%) y algunas otras comorbilidades. Los trastornos del lenguaje y del aprendizaje (dislexia, discalculia) están con frecuencia asociados al TDAH y éstos últimos, a un mayor déficit de las funciones ejecutivas prefrontales. Adolescentes con TDAH no tratado tienen un mayor riesgo de accidentes, abuso de drogas y de alcohol.
Los estudios neuropsicológicos muestran que niños con TDAH presentan déficits cognitivos relacionados con una disfunción ejecutiva prefrontal: inatención, dificultad en la autorregulación (memoria de trabajo, planeación, estimación del tiempo, organización de actividades, abstracción, formación de conceptos, etc), déficits en las respuestas de inhibición (impulsividad), hiperactividad y en algunos casos apatía. Así, los circuitos subcorticales prefrontales desempeñan un papel muy importante en la personalidad y comportamiento humanos (6,7).
El TDAH representa una condición compleja que no tiene una causa única. En la mayoría de casos (70-80%) el TDAH se considera primario y con un fuerte componente genético (8). En el TDAH secundario (20-30%) existen diversos factores causales (lesión cerebral perinatal, neuroinfecciones, trauma craneal, alcoholismo o tabaquismo en la mujer embarazada, etc). Padres con TDAH tiene 50% de posibilidades de tener un hijo con TDAH y cerca del 25% de niños con TDAH tienen padres con criterior positivos para el diagnóstico de TDAH. Estudios en gemelos han revelado que el TDAH es una condición heredada (55-92%) influenciada por factores ambientales específicos para manifestarse clínicamente. En algunos individuos existe una combinación de factores genéticos y adquiridos para TDAH (7,8).
El TDAH es considerado también como un trastrono de la función de los neurotransmisores, de particular importancia para la dopamina y la norepinefrina. Amplias investigaciones han demostrado que la dopamina es primordial tanto en la regulación del aprendizaje como en el procesamiento de respuestas condicionadas y comportamientos dirigidos a un objetivo específico. La dopamina también juega un rol primordial en la memoria de ejecución y en la habilidad para conservar información por un periodo breve de tiempo. Así, la dopamina puede modular la actividad neuronal relacionada con la planeación del movimiento que es influenciada por factores externos y dirigida a un objetivo específico. La dopamina tiene así una participación importante en la función de los circuitos subcorticales prefrontales (6,7,9). La disfunción en el TDAH involucra también la integración de la emoción, la cognición y la planeación del movimiento en el lóbulo tempotal y el cerebelo. La norepinefrina (noradrenalina) está involucrada en mantener la vigilia y la atención. Las neuronas productoras de norepinefrina son estímuladas por estímulos novedosos e importantes y entran en reposo durante el sueño. En resumen, la dopamina es el neurotransmisor que regula el sistema que tiene una participación importante en el aprendizaje, la motivación, la introspección y pensamiento anticipado, el control de impulsos y las emociones. La norepinefrina es el neurotransmisor involucrado en la detección de aquellos estímulos que son importantes o novedosos y mantiene al organismo en un estado de vigilia adecuado y con la disposición necesaria para procesar esos estímulos (7).
Estudios genéticos se han enfocado en genes involucrados en la regulación de la función de los neurotransmisores, principalmente relacionados con la dopamina (gen transportador de dopamina, gen receptor D4 de dopamina, gen receptor D5 de dopamina), aunque algunas investigaciones están encaminadas al papel de la norepinefrina y de otros neurotransmisores (6,9).
Es importante identificar y tratar a niños y adolescentes con TDAH de la manera más temprana debido a las posibles repercusiones en la vida diaria del niño/adolescente, así como con su familia, sus relaciones interpersonales y con la sociedad (9,10).
El tratamiento para el TDAH es multidisciplinario e incluye una combinación de terapias con fármacos, apoyo con terapia psicológica y de la conducta además de asistencia en el aprendizaje y con la educación.
Al momento actual, los fármacos estimulantes continúan siendo de primera línea para el tratamiento del TDAH en todos los grupos de edad. La desxtroanfetamina, la pemolina y el metilfenidato (MTF) han sido utilizados en otros países. Con el MTF se han logrado los mejores efectos, su eficacia ha sido bien establecida en diversos es tudios y es el único disponible en el mercado nacional de México (2,9).
Los estimulantes actúan inhibiendo a la molécula transportadora de dopamina que reabsorbe a la dopamina y en menor grado a la norepinefrina, así se incrementa el tiempo y el efecto en que estos neurotransmisores están presentes actuando en el botón sináptico: entonces se unen por mayor tiempo a los receptores postsinápticos de un número mayor de neuronas, lo que aumenta la transmisión y actividad de éstas. Los estimulantes se absorben bien por la vía oral y llegan rápidamente a niveles efectivos en el sistema nervioso central (6,11). Los medicamentos que incrementan a la norepinefrina (atomoxetina) pueden ser una alternativa cuando el tratamiento con estimulantes ha fracasado (12).
El MTF es el fármaco estimulante que se prescribe con mayor frecuencia. Está disponible en varias formulaciones que difieren en el tiempo de acción. La fórmula de liberación inmediata (Ritalín) tiene una duración de acción de 3 a 4 horas por lo que requiere administrarse en 2 a 3 dosis (en algunas ocasiones hasta 4) al día. Las fórmulas de acción intermedia (Ritalín LA) tienen un tiempo de acción mayor y requiere al menos de 2 dosis diarias, y más recientemente, las fórmulas de liberación prolongada (Concerta) que se administra en dosis diaria única (11,14).
Los fármacos estimulantes generalmente son bien tolerados y tienen pocas contraindicaciones. La mayoría de sus efectos secundarios son leves, de corta duración y responden a ajustes en dosis u horarios del fármaco. Los efectos indeseables más frecuentes son insomnio, disminución del apetito, dolor de cabeza, dolor abdominal y mareo. La tolerancia aguda al MTF parece existir y esto debe ser considerado en el diseño de un régimen de dosis óptima. Con el MTF de liberación inmediata puede presentarse un efecto de rebote que consiste en un estado de nerviosismo e irritabilidad con el consiguiente empeoramiento de la conducta a las 3 o 4 horas de haber sido administrado, representando un serio problema para algunos niños: otro problema es el posible incumplimiento en la administración de las diferentes dosis del fármaco (9,11).
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