DR. SORIANO PA.
Paciente con un cuadro que inicia a los 14 años, siendo víctima de burlas por parte de sus compañeros de escuela comenzando a sentirse despreciada y conproblemas de peso, pese a que ella refiere que sus familiares le decían que era normal que estuviera “gordita”. Cada vez que se miraba al espejo ella percibía que tenía la silueta corporal desagradable ya que no tenía la figura deseada ni cintura asi que comenzo a alejarse poco a poco de sus amigas y compañeros de la escuela evitando de esta manera las burlas. Al estar inconforme con su aspecto fisico empieza a ocultar y a tirar a la basura la comida que le daban. Durante este tiempo nota que su periodo menstrual se vuelve mas irregular de lo que ya era presentando ciclos de 2 a 4 meses con disminución en los dias de sangrado de 1 a 2 dias al mismo tiempo presento disminución en su peso corporal lo que llama a atención de su familia sin embargo como se encontraba en la etapa de adolescencia lo tomaron muy normal.
Las actividades en su trabajo se tornan difíciles ya que presentaba dolor de cabeza , mareos, debilidad y empezo a notar que perdía cabello, comenzo a perder pestañas y cejas, empezaron a deteriorarse sus dientes, constantemente se encontraba estreñida y cada vez, según referencia de la madre, ella estaba más delgada y pálida; motivo que puso en alerta a su familia tomando la decicion de llevarla obligada a buscar atención medica teniendo como diagnostico gastritis, hipotension y probable anorexia nerviosa, último diagnóstico que rechazó y no quiso aceptar; recibiendo en esa ocasion tratamiento con metoclopramida 10 mg vo antes de cada alimento,asi como multivitaminicos, mismo que no ejecuta.
Con esta conducta de vómitos postprandiales provocados continúa hasta los 22 años, escapando del control de la familia, refiriendo que sentía que no tenía el peso adecuado y necesariamente debía bajar de peso; continuando con la conducta de comer pocas veces al día tomando mas de 4 litros de agua en 24 hrs. y realizando ejercicio 2 veces al dia toda la semana. A los 23 años empieza una dieta de pan con té verde en la mañana y la noche y cuando se sentía ansiosa y preocupada comía en forma exagerada, principalmente cuando sus familiares le llamaban la atención respecto a su conducta, vomitando posteriormente todo el alimento que ingería. A los 24 años ya deja de provocarse los vómitos con la mano, ya que refiere que con solo hacer un esfuerzo mínimo e inclinarse hacia delante vomitaba todo lo que comía siendo en ocasiones vomitos sanguinolentos. Es entonces que acude con facultativo porque además de presentar los vómitos espontáneos tenia mialgias, mareos, astenia, mastalgia, cefalea, vista borrosa y sueño durante el dia recibiendo como tratamiento omeprazol, multivitaminas y complejo B ademas de presentar embarazo de 7 semanas de gestacion motivo por el cual se ve obligada a contraer matrimonio; preocupada por esta situación ella empieza a controlar el vomito, empezando a mejorar la calidad de su alimentación, llegando a tener un peso de 50 kilogramos al final de su embarazo,después de su parto estuvo, según refiere la paciente, tranquila cuidando y alimentando a su bebe.
Empezó a sentirse ansiosa cuando tuvo conflictos con su esposo el año 2006, enterándose de que él habia robado dinero en una tienda de abarrotes de un primo donde el acudia a trabajar en sus tiempos libres asi comenzaron los conflictos familiares, lo que provoca en la paciente preocupación, ansiedad, empezando a comer menos cantidad de alimentos y disminuyendo la frecuencia de alimentación e iniciando de nuevo los vómitos que en ocasiones eran de tipo sanguinolentos. Permanece con esta conducta por 3 a 5 meses en forma continua antes de su primer ingreso hospitalario presentando en ese periodo mareos frecuentes, parestesias, lipotimias, cansancio y un día antes de su ingreso sueño con sensación de que se oscurecía todo a su alrededor, durmiendo todo el día motivo por el cual pierde su empleo. Su primer ingreso al servicio de urgencias fue en el 2007 posteriormente transladada al servicio de medicina interna con el diagnóstico de desequilibrio hidroelectrolitico, anemia severa, sangrado de tubo digestivo alto, síndrome ansioso depresivo y además de evidenciarse pérdida de peso importante, ingresando con un peso de 36kg, con manifestaciones como parestesias, adinamia, astenia y somnolencia. Durante este periodo fue tratada con ansiolíticos (alprazolam), antidepresivos (fluoxetina), antieméticos (metoclopramida), anhihistaminicos (ranitidina) e inhibidores de la bomba de protones llegando a tranfundir 3 paquetes globulares ademas se interconsulto al servicio de psiquiatria mismo que solicito un electroencefalograma (EEG) cuya conclusión fue un trazo normal.
La paciente refiere que la mantenian en vigilancia obligandola a comer, lo cual la irritaba y le molestaba. Aparentemente presento mejoria reduciendo el grado de anemia, y desapareciendo el sangrado de tubo digestivo incrementando 4 kilogramos de peso motivo por el cual indican su alta y continuar su manejo en su clinica de medicina familiar y refiriendola a la consulta externa de psiquiatria.
Fue a vivir a casa de su madre donde continuaba con la conducta de vómitos provocados, sin embargo la preocupación de su madre se incremento cuando la observa mas palida, demacrada, ojerosa e indiferente con el medio externo ya que nunca preguntaba por su hijo asi que fue valorada por varios médicos particulares, donde recibió tratamientos paliativos con multivitaminas, suplemento alimenticios, estimulantes de apetito, metoclopramida sin embargo continuo discretamente con la misma conducta de provocarse vómitos, refiriendo que comía exageradamente para complacer a su madre, ademas de presentar llanto constante e irritabilidad.
En enero del 2008 es llevada a consulta con un psiquiatra particular mismo que diagnóstico Anorexia nerviosa. Refiere además sensación de ansiedad, ingesta de alimentos en forma exagerada y vómitos postprandiales, motivos por lo que se sentía irritable, distraída, además de irregularidad en sus periodos menstruales. Es controlada con antidepresivos (fluoxetina) y ansiolíticos (alprazolam y diazepam), decidiéndose en su última consulta referirla al hospital psiquiatrico Fray Bernandino para su internamiento mismo lugar donde fue valorada indicando su ingreso sin embargo por falta de espacio fisico es referida a la institución (ISSSTE) de la que es derechoabiente por parte del segundo trabajo de su esposo como empleado de seguridad publica. Refiere preocupacion por sus problemas familiares y encontrarse confundida con la actitud de su esposo, ya que después de haber presentado problemas con su familia por el robo del dinero decide abandonarla y no a buscado ni a ella ni a su hijo desde entonces.
Historia personal.
Paciente producto de un embarazo no planificado, parto hospitalario, eutócico, a término con un peso y talla aparentemente adecuados para la edad gestacional. Su desarrollo psicomotor transcurrió sin aparentes alteraciones. Inicia su escolaridad a los 4 años en escuelas publicas, ingresa al ciclo de primaria a los 6 años, al termino continuo con secundaria lugar donde repitio el tercer año 2 ocasiones por mal aprovechamiento. Posteriormente continuó sus estudios en el colegio de ciencias y humaninades (CCH sur) siendo su rendimiento académico regular. Inicia su actividad laboral a la edad de los 20 años en una tienda de ropa de moda para dama en un centro comercial; posteriormente, trabaja como recepcionista en un gimnasio, actualmente se encuentra desempleada.
Se casó forzada por su madre por presentar un embarazo no deseado a los 24 años de edad con un varón de 23 años. La relación conyugal de inicio fue adecuada, vivieron juntos por el lapso de 6 meses, después de los cuales deciden ir a vivir con la madre de la paciente porque no tenían los recursos económicos para solventar una familia en forma independiente. Posteriormente sus relaciones conyugales se tornan conflictivas, debido a problemas relacionados con su actividad laboral inestable, aparente robo de dinero de la tienda de sus familiares y conflictos con la suegra porque su esposo tiene que trabajar para mantenerla en lugar de estudiar ya que ella nunca estuvo de acuerdo con su boda. Finalmente, por los problemas el esposo decide ir a vivir con su madre hasta la fecha. Tuvieron 1 hijo. Su vida sexual no fue satisfactoria, debido a que el esposo en muchas ocasiones la obligaba a tener relaciones sexuales, a pesar de que ella se quejaba de fuertes dolores durante el coito.
Antecedentes familiares.
Padre de 67 años, jubilado. Tiene el antecedente de trastorno de adaptación ansioso depresivo hace unos 30 años posterior a accidente de trabajo que ocasiono perdida de movimeitno de 2º y 3er dedos de mano derecha. Actualmente vive en un pueblo del estado de Queretaro ya que se separo de su esposa, debido a un problemas continuos de promiscuidad y alcoholismo. Mantiene una relación paternal distante de tipo cordial y amable actualmente con la paciente.
Madre de 65 años, realizo estudios solamente a nivel primario, desarrolla actividades laborales en su hogar. Antecedente de control medico con Dx de neurocisticercosis. Su relación con la madre es regular.
Los Padres de la paciente se encuentran separados desde hace 10 años, por malas relaciones conyugales por consumo de bebidas alcohólicas, maltrato físico y por aparente infidelidad durante el matrimonio de parte del padre.
Es la tercera de 5 hermanos
Antecedentes personales patológicos.
Cirugias (-), antecedente de amenaza de aborto a las 7 semanas de embarazo por infecciones y anemia. Tabaquismo (-) alcoholismo(-) toxicomanias (-).
Antecedentes gineco-obstétricos.
Menarquia: 13 años Gesta 01 Para 01 Abortos 0 Cesáreas 0 ritmo: irregular desde los 14 años con diferentes fechas al mes y con periodos de duración que oscilan entre 1 a 2 días.
Exploración Física.
Paciente en mal estado nutricional. Piel y mucosas pálidas, levemente deshidratadas, TA 90/60 mmHg, FC 84 latidos por minuto, FR 24 ciclos por minuto. Peso 31.5kg., Talla 1.55m. Índice de masa corporal (IMC) 13.13 kg/m2, cabello seco sin brillo, fácilmente desprendible y quebradizo. Conjuntivas pálidas, ojos hundidos, piezas dentales en mal estado de conservación con caries, cuello delgado, con evidencia de relieves óseos. No se palpan adenopatías cervicales ni glándula tiroides, no ingurgitación yugular. Tórax caquéctico, simétrico, corazón con ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se auscultan soplos. Pulmones con ruidos respiratorios conservados. Se observan relieves óseos marcados. Abdomen excavado, simétrico blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. No se palpan visceromegalias ni masas abdominales, puñopercusión renal bilateral (-), puntos renoureterales (-), no datos de irritacion peritoneal. Miembros con tono y fuerza muscular disminuidos. No edemas. Relieves óseos realzados. Se observa notable disminución de masas musculares.
El examen neurológico:
Examen del estado mental: paciente atenta que es evaluada adecuadamente. No se evidencia déficit cognitivo. Orientada en 3 esferas. Las memorias a corto, mediano y largo plazo, habilidades verbales y matemáticas, juicio y razonamiento conservados. Es capaz de seguir órdenes complejas, discrimina entre izquierda y derecha. Conserva la denominación de objetos simples y partes del cuerpo. Sin alteraciones en lectura, escritura y repetición.
Exploración de los pares craneales: sin alteraciones.
Exploración del sistema motor: no déficit motor. Atrofia muscular y tono disminuido en las cuatro extremidades. La fuerza muscular: disminuida. Coordinación sin alteraciones. La postura es normal. La marcha sin alteraciones. Sensibilidad: superficial y profunda conservadas. Sin datos de irritación meníngea ni focalización neurológica.
Examen mental.
Con aseo y arreglo personal adecuados. Aparenta su edad cronológica. Aparenta enfermedad física. El sensorio: orientada en tiempo, espacio y persona. Realiza en forma adecuada las pruebas de cálculo y abstracción. Su expresión emocional es de ansiedad, preocupación, indicando que los problemas con su familia la ponen en ese estado. Periodos de tristeza con tendencia al llanto. Lenguaje coherente, no acelerado. No ideas delirantes.
Diagnóstico.
Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).
Desnutrición secundaria
Anemia carencial secundaria
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Gastritis cronica de tipo erosiva
Bajo peso severo
Justificación diagnóstica.
Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).
La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión.
La restricción de alimentos puede ser tal que haga peligrar su vida o, sin llegar a esos límites, que sufra síntomas físicos como el estreñimiento con frecuente abuso de laxantes y/o diuréticos, vómitos y otros como debilidad muscular, enlentecimiento del ritmo y volumen cardíaco, así como trastornos en la menstruación. Estos enfermos muestran tendencia a retraerse de la vida social y a negar su enfermedad: se consideran normales y se enorgullecen de las pérdidas de peso; tienen mucho miedo a aumentar de peso, presentan hiperactividad motora y, a pesar de su mal estado físico general, son capaces de realizar actividades deportivas intensas.
La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. Algunas de las características distintivas de la anorexia nerviosa son:
Comienzo, en general, en la pubertad o la adolescencia
Disminución de peso superior al 25% del peso ideal
Actitud obsesiva respecto a la alimentación.
Persistente deseo de adelgazar sin considerar el peso que se tiene
Distorsión de la propia imagen
Negación de la enfermedad
Ausencia de otra enfermedad, física que justifique los síntomas
Los criterios diagnósticos del DSM IV son:
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% del esperado, no ganancia del peso esperado en prepúberes).
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso.
Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
En mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos consecutivos).
Distingue dos tipos:
1. Tipo restrictivo: durante el episodio no recurren regularmente a "atracones" o purgas.
2. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio recurren regularmente a atracones o purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida.
Estos sujetos tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos sexualmente. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaídas y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años.
Diagnostico diferencial
1. Enfermedad digestiva, neoplasias y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, pero las personas con estos trastornos no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar.
2. El síndrome de la arteria mesentérica superior caracterizado por vómitos postprandiales secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico
3. En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida importante de peso.
4. En la esquizofrenia, se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal.
5. Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten humillados y enojados al comer en público; pueden presentar obsesiones y compulsiones con relación a los alimentos al igual que el trastorno obsesivo-compulsivo o pueden estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario como en el trastorno dismórfico.
6. En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso y se encuentran muy preocupados por su silueta y peso corporal. Sin embargo, los bulímicos mantienen su peso igual o por encima de un nivel normal mínimo.
Desnutrición.
La desnutrición sobreviene cuando la cantidad disponible de energía es insuficiente para cubrir las necesidades orgánicas. La ingesta de una dieta inadecuada solo es uno de los varios mecanismos por lo que puede aparecer este problema. También puede favorecerlo las enfermedades y los incrementos de las pérdidas de elementos nutritivos. Cuando las fuentes de energía son limitadas se produce una respuesta adaptativa a corto plazo, por lo que para que surjan las consecuencias patológicas de una desnutrición es necesario que los aportes inadecuados de proteínas o energía se mantengan durante mucho tiempo.
Signos y síntomas: Pérdida de peso, edemas, debilidad muscular, pérdida de masa muscular, alteraciones de la coagulación sanguínea, alteraciones en el sistema inmunitario.
Anemia carencial secundaria.
Realmente las anemias por falta de hierro o de aporte vitamínico son más bien raras ya que las cantidades que se precisan de esos elementos esenciales son mínimas. Y es preocupante que se presente porque eso demuestra los malos hábitos de alimentación.
Bajo Peso Severo
El peso; basándose en diversos métodos para controlar el peso corporal de una persona el Índice de Masa Corporal es el más eficaz, debido a que indica el estado nutricional de la persona. Índice de allaMasa Corporal (IMC= peso actual/talla2) menos de 17: peso bajo severo.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Normalmente el tono de reposo del esfínter esofágico inferior es una barrera al reflujo del contenido gástrico desde la cavidad abdominal, de alta presión, a la torácica de baja. Si dicho tono es inadecuado puede producirse un reflujo considerable, que a su vez puede originar esofagitis y aparece entonces la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, la cual se define como: una enfermedad que produce síntomas, incapacidad y daño orgánico a nivel del esófago, pulmón, faringe, dientes. No es más que el estado inverso o regresivo del contenido del estómago hacia el esófago, en ausencia de náuseas, vómitos o eructos.
El grado de reflujo depende del esfínter esofágico inferior al igual que el tipo y cantidad de fluido que sube del estómago. La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico se produce por un desequilibrio entre los factores agresivos procedentes del estómago y los mecanismos de defensa de la mucosa esofágica, dando lugar a lesiones importantes a nivel de esta última
Existen tres mecanismos básicos que pueden causar reflujo gastroesofágico en un individuo:
a) Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior.
b) Aumento transitorio de la presión abdominal, que supera momentáneamente la competencia del esfínter.
c) Hipotensión basal (permanente) del esfínter esofágico inferior.
Conclusiones.
La anorexia nerviosa constituye un trastorno relevante dentro del grupo de los diversos trastornos de la conducta alimentaria. Es una enfermedad multicausal donde interaccionan aspectos biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales con una falla en la adaptación al medio social que intenta ser compensada por conductas patológicas vinculadas a la alimentación y preocupación excesiva por el cuerpo. En este trastorno, en algún momento aparecen trastornos orgánicos, aún cuando el organismo mantiene un equilibrio a pesar de la pérdida de peso cuantiosa por mecanismos de autorregulación. Incluso se observan alteraciones clínicas y de laboratorio a partir de pérdidas de peso mayores al 25% pudiendo llegar a ser mortales. Quienes desarrollan anorexia nerviosa son mujeres con problemas de autonomía, baja autoestima, perfeccionistas pero con miedo a madurar y rasgos familiares con poca comunicación.
Este trastorno incide en mujeres adolescentes y jóvenes que reciben gran influencia social y cultural, respecto a la moda y en prototipo de belleza. El sentirse gordo es una de las causas más frecuentes de la aparición de trastornos alimentarios, no es necesario que lo sea en realidad, sino que el individuo lo considere y que esto le afecte.
Observamos que el entorno de las relaciones interpersonales, sobre todo la familia desempeña un rol decisivo. Los rasgos familiares que pueden conducir a producir anorexia son poca comunicación, imposibilidad de resolver conflictos, sobreprotección de los padres, reglas rígidas, límites generacionales inexistentes y alta expectativa hacia los hijos, entre otros.
Es necesario brindar un tratamiento integral que incluya a diversos profesionales de la salud, ya que si bien es cierto en un inicio tiene origen social y psicológico, una vez que está presente en la vida de una persona la variable biológica desempeña un rol trascendente en el mantenimiento de este trastorno.
Tratamiento.
El tratamiento de la anorexia nerviosa no corresponde a una especialidad, debe basarse en la cooperación del médico general, psiquiatras, psicólogos, endocrinologos y ginecólogos, gastroenterologos, cirujanos.
Estos podrían ser los pilares fundamentales:
Reeducación de hábitos alimentarios: prescribir una dieta inicial de 1000-1500 calorías e ir aumentando el contenido calórico hasta cubrir sus necesidades. La paciente no debe comer sola ni saltarse ninguna comida, sin presionarla.
Control de peso: pesarla desnuda o en ropa interior para evitar engaños bajo la ropa. La ganancia esperada es de 250-500 gramos por semana.
Ejercicio físico: eliminarlo inicialmente.
Terapia farmacológica: no hay actualmente ningún fármaco específico para la anorexia nerviosa. Se usan antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos, según el cuadro clínico predominante en la paciente.
Psicoterapia: encaminada a modificar los pensamientos y hábitos respecto al peso, imagen corporal y la alimentación. Se usan: la terapia cognitiva-conductual, la psicoanalítica, la interpersonal y la de grupo, que puede usarse en combinación con las otras o como único tratamiento. Existen también las asociaciones de familiares donde intercambiar experiencias, conocer mejor la enfermedad.
Bibliografía
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