Soto Padilla Andrea
El Síndrome de Asperger.
Dr. Angel Mauricio Soriano Perez
Historia
El síndrome de Asperger se describió por primera vez en 1944 por el pediatra austriaco Hans Asperger1. Sus pacientes eran hombres, de inteligencia normal, con dificultad en la interacción social. En 1981, Lorna Wing sugirió que este síndrome pertenecía al espectro autista1. Nueve años después, el psiquiatra Christopher Gillberg estableció una serie de criterios; en ese mismo año, Szatmari lo separó del autismo. El debate en este respecto continúa aún hoy1.
Definición y etiología
De acuerdo a Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) y a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), el Síndrome de Asperger (SA) es un subtipo de los desórdenes del desarrollo (espectro autista). Presenta mayor coeficiente intelectual (IQ), ausencia de retraso en el lenguaje y comorbilidades distintas, como mayor prevalencia de psicosis, comportamiento agresivo y depresión7.
Ocurre en 3 a 4 de cada 1000 niños, con una radio de 4:1 de hombres a mujeres. Hasta 50% de estos niños llegan a la adultez sin haber sido diagnosticados8. Suele tener un inicio tardío. Las comorbilidades psiquiátricas están en 35% de los pacientes, principalmente: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno bipolar7.
La etiología exacta es aún desconocida, atribuyéndose a elementos genéticos, metabólicos, infecciosos y ambientales. Estudios de imagen han arrojado datos de alteración en el hemisferio cerebral derecho, alteraciones del sistema límbico y vías dopaminérgicas y serotoninérgicas1,2,3.
Hasta 15 genes podrían asociarse. Esta variabilidad explicaría por qué tiene presentaciones distintas2. Otros proponen una relación con el cromosoma X4.
La respuesta social se ha probado ineficiente en pacientes con autismo3,4. La amígdala es un contribuyente básico de este proceso y de la detección y evaluación de estímulos emocionales2. Estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) mostraron hiperactividad amigdalina en pacientes con SA al fijar la mirada en los ojos de un rostro proyectado15,16. Probablemente las deficiencias sociales se deban a una reacción exagerada e incómoda a la fijación de la mirada2,16. Posteriormente, la falta de ensayos sociales provoca una depresión en el del deseo de interacción3,16.
Se han reportado también alteraciones en el colesterol, relacionado con el metabolismo de la serotonina y la mielinización9,13. El incremento en el tamaño craneal y encefálico, podría deberse a una mielinización excesiva5. Se ha demostrado mayor concentración de colina, un componente de las membranas lipídicas que propone una menor maduración de las mismas33. Otras alteraciones posibles están en la vía frontoestriatal, en el metabolismo de la glucosa o en el tamaño del núcleo caudado37 que, junto con la pérdida de densidad neuronal en núcleos cerebelosos, podrían explicar las dificultades motoras5. Existen alteraciones frontocorticales en electroencefalogramas de adolescente con AS32 y falta de conexión adecuada en el lóbulo temporal medial, estrechamente relacionado con la amígdala6, e incluso se ha comentado alteraciones en la respuesta inmune8. Estas opciones y muchas más están aún en desarrollo.
El SA tiene un patrón atípico de discriminación auditiva. Los cambios en amplitud de onda no son procesados tan ampliamente9 y el tiempo para ajustarse a cambios sonoros es mayor19. Esto implica menor capacidad para procesar información en diferentes frecuencias y para cambiar de un estilo de información a otro; con ello desarrollan un enfoque ambiental detallado en lugar del estilo más amplio de los sujetos normales9,10.
Desde la perspectiva neuropsicológica, el SA se caracteriza por alteraciones en la Teoría de la Mente, por lo que carecen de comprensión de sensaciones y emociones ajenas11. Alteraciones en la Teoría de la Coherencia Central nos hablan de menor habilidad para realizar relaciones contextuales, lo que evita dar respuestas adaptativas correctas y realizar inferencia10.
Asperger en Adolescentes
El adolescente visualiza su entorno en base al grupo en el que se identifica y de éste depende su propia valoración12. La comunicación con amigos y personajes de la misma edad es el elemento fundamental en este momento del desarrollo. La sensaciones de rechazo se han documentado lesivas para el desarrollo posterior18,19.
Alteraciones en Adolescentes con Asperger
Las dificultades en el lenguaje social son características de este grupo13,14. Desde falta de empatía hasta dificultad para comprometerse en conversaciones recíprocas, los adolescentes con SA suelen ser aislados socialmente y considerados extraños23.Es infrecuente que presenten variabilidad en el lenguaje o en los temas de conversación, los juicios son inapropiados respecto a la correcta extensión de los comentarios y no proveen respuestas relevantes o adecuadas. El impedimento se considera de tipo pragmático22.
Las inferencias sobre lo pasado o sobre las expectativas formula nuestro conocimiento del mundo y nos permiten identificar lo verdadero de lo falso36. Los adolescentes con SA muestran alteración de procesos de primer orden (lo que una persona cree del mundo) y de segundo orden (lo que una persona cree de lo que otra cree del mundo).Con ello tienen dificultad en la comprensión de las sutilezas de las conversaciones sociales y de las posibles emociones que una situación provoca en otra persona22,23. Pierden la capacidad predictiva, requiriendo de patrones estrictos para desarrollarse y de experiencias limitadas36.
La mayoría puede comprender expresiones ambiguas desde los cinco años; los adolescentes con autismo presentan retraso en este fenómeno, perdiendo habilidades idiomáticas cotidianas que los llevan a dificultades en el procesamiento de información. La alteración más sobresaliente es la dificultad para extraer significados globales, padeciendo de incomprensión24.
Se ha encontrado que grupos de adolescentes con SA suelen presentar mayor prevalencia de retraso leve en el desarrollo del lenguaje. La mayoría tiene también hipersensibilidad auditiva lo que explica la dificultad para comprender conversaciones en ambiente ruidosos y para centrarse en un sonido particular cuando existen múltiples fuentes sonoras19. La prosodia relaciona entonación, ritmo y acentuación, teniendo propósitos gramaticales y funcionalidad pragmática. Las alteraciones en la sensibilidad auditiva ocasionan dificultades para entender el significado de cambios de acentuación y de las pausas, provocando mala comprensión, como el juzgar inapropiadamente las preguntas o los tonos sociales (sarcasmo)20.
Los adolescentes han presentado alteraciones de otras áreas clínicas17,18. Se ha detectado alteración en el sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal, relacionado con respuestas emocionales y fisiológicas al cambio y a los estresores, como la interacción social, fenómeno que evitarán a consecuencia18.
Socialización diferente
La socialización es fundamental para el adecuado desarrollo cognitivo y conductual. Las amistades conceden oportunidad de colaborar y proveen seguridad emocional, intimidad y compañía. El autoestima aumenta con la calidad de las amistades que los niños y adolescentes alcanzan26. Entrevistas realizadas a 100 adolescentes con Asperger demostraron disfunciones importantes: ansiedad, depresión, manía y alteraciones emocionales y sociales21. Los adolescentes que había dejado su hogar reportaron datos de depresión y tanto padres como hijos comentaron falta de interés en los amigos e imposición de rutinas, todas alteraciones emocionales-adaptativas25.
Los pacientes con SA tienen una falta relativa de interés en el compromiso entre sujetos al no entender todas sus expresiones y emociones; reportan tener amistades de menor calidad y se les dificulta correlacionar esto con la sensación de soledad. Reportan percibir las relaciones como difíciles y documentan amistades que tienden a ser superficiales y temporales; sin embargo, desean tener amigos y estrategias para lidiar con las dificultades interpersonales26. Desafortunadamente, múltiples experiencias negativas suelen ocasionar menor deseo de contacto, exponiéndolos a mayor número de episodios depresivos y ansiedad social27.
Un interesante estudio determinó las diferencias entre el uso de celular en adolescentes normales y en adolescentes con Asperger. Los adolescentes con SA, al presentar dificultades en la comunicación recíproca y en la comprensión de las normas de conducta tienen una menor expresividad vía celular; utilizan mayormente mensajes escritos, que les evitan las alteraciones vocales y los convencionalismos sociales; suelen ser directos y concisos, generalmente a cuidadores y no a compañeros. Incluso se encontró que hasta el 40% carecen de celular, una sorprendente diferencia con sus pares, donde sólo 0.2% no utilizan esta tecnología, lo cual abre otras preguntas34.
Sexualidad
Las experiencias sexuales de los adolescentes con SA son deficientes a razón de las dificultades sociales28. Ellos buscan tener parejas estables y relaciones sexuales románticas de acuerdo a reportes propios, pero carecen de las habilidades para establecer estos lazos a corto y largo plazo27. La mayor brecha se presenta al no interpretar adecuadamente información oculta o no verbal, pues las conquistas provienen de las gracias sociales. El conocimiento sobre sexualidad ayuda a incrementar la calidad de las experiencias sociales en este aspecto28.
La falta de comprensión a los estímulos sexuales y al deseo les ocasiona mayor impedimento social. Desde la pubertad es recomendable orientarlos respecto a los cambios físicos, funcionales y mentales. Hablar de las emociones relacionadas con las relaciones interpersonales ha probado ser benéfico en la calidad de dichas relaciones29.
Agresión
Los pacientes con SA tienen gran riesgo de desarrollar comorbilidades psiquiátricas. En adolescentes la tasa de estos dos padecimientos aumenta comparando a sujetos sanos; también incremente el riesgo de desórdenes del estado de ánimo y de alteraciones psicóticas, con una presencia de 40% a 50% en algunos estudios. La presentación más frecuente es como fenómeno agresivo39.
No se ha concluido aún la frecuencia de episodios de violencia en los pacientes con SA. La frecuencia de violencia social ha pasado de 1.3% al 20% en la última década, probablemente por mejora en la habilidad diagnóstica respecto al síndrome. La mayoría de los ofensores eran adolescente del género masculino. La prevalencia real de este fenómeno y sus causas no son claras. El reporte alterado por las conductas inapropiadas características del síndrome y el rechazo social, hacen que sea importante realizar estudios determinantes en este rubro40.
Diagnóstico y Tratamiento
Una vez que se ha sospecha el síndrome, el siguiente paso es realizar el diagnóstico. Existen numerosas escalas, pero ninguna tiene uso universal12. En el caso de los adolescentes, la escala psicométrica de Gilliam para Asperger, que cuenta con 32 reactivos sobre los patrones sociales, comportamiento restrictivo, patrones cognitivos y habilidades pragmáticas, ha demostrado ser la más acuciosa17.
Se han probado múltiples abordajes, ninguno con resultados concluyentes en todos los estudios al respecto. Una terapia provoca el enfoque en un objeto particular13,21. En adolescentes se demostró que instruirles a enfocarse en objetos simples, como su talón, al momento de tener ataques de rabia o de ansiedad provoca mejoría del comportamiento socialmente; la dificultad radica en la necesidad de entrenamiento dirigido continuo por al menos 6 meses15.
El entrenamiento en grupo es un abordaje prometedor para los adolescentes. Las habilidades sociales mejoran significativamente. La técnica consiste en instruirlos en métodos para resolver situaciones sociales convencionales y en practicarlos entre ellos. Si bien la técnica es variable de acuerdo al contexto social y cultural, la necesidad más importante es la de entrenadores y recursos escolares disponibles30.
Se han mencionado otras terapias, como la terapia de arte que ha tenido éxito al mejorar la compresión de las emociones 31,35, o la estimulación vagal que mejora los contenidos cognitivos38. Éstas y otras aún deben estudiarse a gran escala.
Conclusión
El Síndrome de Asperger es una patología que aún se debate hoy, después de más de 60 años de s descripción original. Desde el concepto aún en discusión en los altos grupos de estudio, hasta las características que definen a los sujetos que los padecen, el síndrome es elusivo y misterioso.
El diagnóstico ha mejorado significativamente por razones no completamente claras; la etiología, sin embargo, aún es un misterio sobre el que múltiples grupos pretenden dar luz.
Los adolescentes son los pacientes más perjudicados en el sentido social, pues las características inherentes a su grupo hacen que los sentimientos de soledad, abandono e incomprensión abarquen todos los aspectos de su vida. Comprender cómo el tener Asperger altera su desarrollo y qué oportunidades de mejoría presentan es fundamental para favorecer el establecimiento de relaciones significativas a largo plazo que los protejan de las múltiples alteraciones como ansiedad y la depresión.
Aún sin entender los motivos por los que padecen Asperger, entender lo que éste les ocasiona es preponderante. Trastornos que podrían marcar el resto de su vida pueden evitarse con orientación adecuada y guía desde los padres, maestros y sus pares. Sólo a través de la promoción de investigaciones novedosas y de interés en estos adolescentes será posible impactar positivamente su pronóstico. Es responsabilidad de la sociedad que los rodea integrarlos de forma correcto y apoyar su desarrollo, entendimiento y realización.
Bibliografía
1. Khouzam HR, El-Gabalawi F. Asperger’s Disorder: A Review of Its Diagnosis and Treatment. Comprehensive Psychiatry. 2004; 45 (3): 184-191
2. Matson JL, Wilkins J. Nosology and diagnosis of Asperger’s syndrome. Research in Autism Spectrum Disorders. 2008; 2: 288-300
3. Ritvo RA, Ritvo ER, Guthrie D. Clinical evidence that Asperger’s disorder is a mild form of autism. Comprehensive Psychiatry. 2008; 1(5): 1-5
4. Dziobek I, Gold SM, Wolf OT, Convit A. Hypercholesterolemia is Asperger syndrome: Independence from lifestyle, obsessive-compulsive behavior, and social anxiety. Psy Research. 2007; 149: 321-324
5. Nayate A, Bradshaw JL, Rinehart NJ. Autism and Asperger’s disorder: Are they movement disorders involving the cerebellum and/or basal ganglia?. Brain Research B. 2005; 67: 327-334
6. Welchew DE, Ashwin C, Bullmore E. Functional Disconnectivity of the Medial Temporal Lobe in Asperger’s Syndrome. Biol Psychiatry. 2005; 57:991-998
7. Piggot J, Shirinyan D, Shemmassian S. Neural systems approaches to the neurogenetics of autism spectrum disorders. Neurosciences 2009; 164: 247-256
8. Magalhaes ES, Pinto-Mariz F, Bastos-Pinto S. Inmmune allergic response in Asperger síndrome. J Neuroinmmunology. 2009; 216: 108-112
9. Kujala T, Lepistö T, Aho E. Atypical pattern of discriminating sound features in adults with Asperger syndrome as reflected by the mismatch negativity. Bio Psychology. 2007; 75: 109-114
10. Jolliffe T. Baron SC. A test of central coherence theory: linguistic processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherence impaired?. Cognition. 1999; 71: 149-185
11. Brüne M, Brüne-Cohrs U. Theory of mind-evolution, ontogeny, brain mechanisms and psychopathology. Neuro and Biobehave Rev. 2006; 30: 437- 455
12. Matson JL, Boisjoli JA. Strategies for assessing Asperger’s syndrome: A critical review of data based methods. Research is Autism Spectrum Disorders. 2008; 2: 237-248
13. Green GA, Burton CA. Development and current functioning in adolescents with Asperger syndrome: A comparative study. J of Child Psychology and Psychiatry. 2001; 4(2): 227-240
14. Kanai C, Iwanami A, Ota H. Clinical characteristics of adults with Asperger’s Syndrome assessed with self-report questionnaires. Research is Autism Spectrum Disorders. 2011; 5: 185-190
15. Singh NN, Lancioni GE. Adolescents with Asperger syndrome can use a mindfulness-based strategy to control their aggressive behavior. Research is Autism Spectrum Disorders. 2011; 5: 1103-1109
16. Corden B. Chilvers R. Skuse D. Avoidance of emotionally arousing stimuli predicts social-perceptual impairment is Asperger’s syndrome. Neuropsychologia. 2008; 46: 137-147
17. Matson JL. Dempsey T. Rivet T. A comparison of Asperger symptom rating scales with children and adolescents. Research is Autism Spectrum Disorders. 2008; 2: 643-650
18. Brosnan M. Turner CJ. Munro NZ. Jessop D. Absence of a normal Cortisol Awakening Response (CAR) in adolescent males with Asperger Syndrome (AS). Psychoneuroendocrinology. 2009; 3 (4): 1095-1100
19. Lepisto T. Kuitunen A. Kujala T. Auditory stream segregation in children with Asperger syndrome. Bio Psychology. 2009; 8 (2): 301-307
20. Chevallier C. Noveck I. Wilson D. From acoustics to grammar: Perceiving and interpreting grammatical prosody in adolescents with Asperger Syndrome. Research is Autism Spectrum Disorders. 2009; 3: 502-516
21. Beaumont R, Sofronoff K. A multi-component social skills interventions for children with Asperger Syndrome. The Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2008; 9(4): 743-753
22. Bissaoui SLS, Caillies S, Motte J. Inference processing in adolescents with Asperger syndrome: Relationship with theory of mind abilities. Research in Autism Spectrum Disorders. 2009; 3: 797-808
23. Noens IL, Onnes VB. Captured by details: Sense-making language and communication in autism. J of Communication Disorders. 2005; 3(8): 123-141
24. Bissaoui SLS, Caillies S, Gierski F. Ambiguity detection in adolescents with Asperger syndrome: Is central coherence or theory of mind impaired?. Research in Autism Spectrum Disorders. 2011; 9: 648-656
25. Cerdelund M, Hagberg B, Gillberg C. Asperger syndrome in adolescent and young adult males. Interview, self-and parent assessment of social, emotional, and cognitive problems. Research in Developmental Disabilities. 2010; 3(1): 287-298
26. Whitehouse AJ, Durkin K, Jaquet E. Friendship, loneliness and depression in adolescents with Asperger’s Syndrome. Journal of Adolescence. 2009; 32: 309-322
27. Jobe LE, White SW. Loneliness, social relationships, and a broader autism phenotype in college students. Personality and Individual Differences. 2007; 42: 1479-1489
28. Mehzabin P. Stokes MA. Self-assessed sexuality in young adults with High-Functioning Autism. Research in Autism Spectrum Disorders. 2011; 5: 614-621
29. Stefanos P. Maria G. Elias K. Asperger syndrome and Sexuality: Intervention issues in a case of an Adolescent with Asperger syndrome in a context of a Special Educational Setting. Social and Behavioral Sciences. 2011; 1(5): 490-495
30. Cappadocia MA, Weiss JA. Review of social training groups for youth with Asperger Syndrome and High Functioning Autism. Research in Autism Spectrum Disorders. 2011; 5: 70-78
31. Elkis-Abuhoff DL. Art therapy applied to an adolescent with Aspeger’s Syndrome. The Arts in Psychotherapy. 2008; 5(3): 262-270
32. Lázar AS, Lázar ZI, Györi M. Reduced fronto-cortical brain connectivity during NREM sleep in Asperger syndrome: An EEG spectral and phase coherence study. Clin Neurophysiology. 2010; 121: 1844-1854
33. O’Brien FM, Page L, Bolton P. Maturation of limbic regions in Asperger syndrome: A preliminary study using proton magnetic resonance spectroscopy and structural magnetic resonance imaging. Psy R: Neuroimaging. 2010; 184: 77-85
34. Durkin K. Whitehouse A. Ziatas K. Cell phone use by adolescents with Asperger Syndrome. Research in Autism Spectrum Disorders. 2010; 4: 314-318
35. Attwood T. Asperger’s syndrome: A guide for parents and professionals. Journal of American Art Therapy Association. 2004; 21(3): 143-147
36. Orlovski MR, Marcinko C, Volkmar H. Conversational behaviours in youth with high-functioning ASD and Asperger syndrome. J of Autism and Developmental Disorders. 2009; 3 (9): 115-12
37. Kushnir K, Snead TR. Screening electroencephalogram in autism spectrum disorders. J Child Neurol. 2005; 20: 197-206
38. Warwick TC. Griffith J, Reyes B, Evans M. Effects of vagus nerve stimulation in a patient with temporal lobe epilepsy and Asperger syndrome: Case report and review of the literature. Epilepsy and Behavior. 2007; 10: 344-347
39. Lungnegard T. Hallerback MU. Gillberg C. Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical diagnosis of Asperger syndrome. Research in Developmental Disabilities. 2011; 1214: 1-8
40. Bjorkly S. Risk and dynamics of violence in Asperger’s syndrome: A systematic review of the literature. Aggresion and violent Behavior. 2009; 14: 306-312
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